Geplaatst: Donderdag 13 augustus 2015 - 0 reacties(s) [ Reactie ] - 0 trackback(s) [ Trackback ]
Categorie: Watertijgers

=   Watertij - HOMER

Calamiteiten zijn schaars in Nederland. Soms hebben we een andere indruk, maar dat komt vooral doordat alle grote ongelukken de media halen. Maar hoe weinig ze ook voorkomen, elke calamiteit is ons er een teveel. Het liefst leiden wij een bestaan zonder grote brokken. De cruciale vraag is, of zo'n rimpelloos bestaan mogelijk is. Het antwoord is nee, want er zullen altijd natuurrampen blijven die buiten ons omgaan. Maar calamiteiten met een menselijke oorzaak, komen we daar ooit vanaf? Nogmaals nee. Want kleine en grote ongelukken zijn ingebakken in ons veiligheidssysteem. Niet dat we ongelukken bewust inbouwen in onze projecten. Maar we calculeren in dat ze kunnen gebeuren, op basis van eerdere ervaringen. Daarom proberen we de risico's van een project zo klein mogelijk te houden. En als er toch iets fout gaat, willen we er van leren. Want dan zijn we de volgende keer nog beter voorbereid.

Maar zo leren we toch ook, hoe we menselijke fiasco's kunnen vermijden? En dan kunnen we die vroeger of later toch helemaal uitbannen? Nee, helaas niet. En wel om zes menselijke redenen. (1) We zijn als individu en als groep steeds op zoek naar nieuwe uitdagingen. Maar die brengen ook nieuwe risico's met zich mee. (2) Het menselijk handelen wordt steeds complexer en dus lastiger te sturen: het gevolg van onze ondernemende mentaliteit. (3) Mensen zijn sterk in het herkennen van enkelvoudige, directe en bekende gevaren. Maar omgaan met complexe, dynamische en gestapelde risico's, dat is andere koek. (4) Punt vier heeft iets paradoxaals. Het pareren van ingewikkelde gevaren leren we vooral, wanneer we door onze emoties flink op ons nummer worden gezet. Maar emoties doen dat pas, als ze het complexe gevaar diep in de dreigende ogen hebben gekeken. Plat gezegd: we hebben soms een calamiteit nodig om calamiteiten te voorkomen. (5) Maar helaas: mensen zijn kort van emotie en memorie. Op gezette tijden moet een nieuwe miskleun er voor zorgen dat we weer scherp zijn. (6) Het zesde en laatste punt hangt als een natte dweil over dit alles heen: mensen zijn zwak in objectiviteit. Waarheidsvinding worstelt vaak met taaie procedures, vooringenomenheid, eigen interpretaties, schuldvragen, andere belangen en allerlei vormen van selectieve verkokering. En dat is lastig. Want zonder objectieve waarheden vervagen de broodnodige lessen. Zo blijft er niet veel te leren over.

Als het kalf verdronken is dempt men de put. Dat klinkt als een verwijt, maar het is een droge constatering. Het verdronken kalf is een noodzakelijk kwaad in ons veiligheidssysteem. Het is een wetmatigheid, die een ander licht werpt op zware ongevallen. De crash van de Julianabrug in Alphen aan de Rijn wordt dan plots een calamiteit uit het boekje. De indrukwekkende beelden gaan de wereld over. De emotionele impact is optimaal. We zien het materiële geweld en we weten dat het veel slechter had kunnen aflopen, met tientallen doden en gewonden. Ondanks alle bijkomende menselijke sores is het een koopje: een maximum aan leereffecten tegen een minimum aan leergeld. De eerste leereffecten zijn al binnen. We volgen weer de zes menselijke risicofactoren. (1) Dit was niet nieuw en toch ging het fout. (2) Dus was het wel 'nieuw', maar zonder dat men het wist. (3) Met als gevolg dat de risico's niet echt in beeld waren, laat staan hoe die risico's te beheersen. (4) Daarmee was het project een onbewuste gok. (5) Dit versluierde gokstadium kenmerkt de laatste fatale fase in de cyclus waarin ervaring en expertise desintegreren en vervagen. Dit is ook de fase waarin je kunt wachten op een calamiteit. (6) De te vinden waarheden zullen waarschijnlijk onthutsend zijn en de bijbehorende lessen pijnlijk. Met als logisch gevolg dat de waarheidsvinding het zwaar voor de kiezen krijgt. Ruim baan daarom voor gewetensvolle bestuurders, transparante ondernemers, objectieve onderzoekers en leergierige, proactieve experts.

 

Delicious Digg Facebook Fark MySpace